Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

б) Исследование понимания сюжетных картин и текстов

Исследование понимания сюжета, выраженного в наглядной или словесной форме, издавна было одним из наиболее распространенных приемов, применяемых в клинике для изучения интеллектуальных процессов; оно получило широкое распространение в психопатологической практике и при некоторых условиях может быть использовано и для целей топической диагностики очаговых мозговых поражений.

Проба на понимание сюжета картины или текста заключается в том, что испытуемому предлагают наглядную картину (или серию картин), изображающую какой-либо сюжет, или же читают короткий рассказ (или басню), выражающий известную общую мысль. В обоих случаях, несмотря на различие формы (в одном случае наглядной, в другом — словесной), больной должен произвести процесс анализа сюжета, выделить его основные существенные элементы и синтезировать эти элементы таким образом, чтобы выступило основное смысловое содержание картины или рассказа.

Для того чтобы процесс понимания не сводился к непосредственному узнаванию хорошо упроченного ранее материала, больному предлагают такую же картину или текст, смысл которых он не может воспринять непосредствнно или по догадке, делаемой на основании какого-либо одного фрагмента; поэтому содержание используемых в этих пробах сюжетных картин или рассказов должно носить относительно сложный характер и должно становиться ясным только в результате специальной аналитико-синтетической деятельности.

Для этой цели больному предлагают картины (или серии картин), изображающие какие-нибудь события, причем наряду с относительно простыми картинами, наглядно изображающими все детали соответствующего события, применяют картины, в которых общий смысл может быть понят только из сопоставления ряда деталей и с помощью ряда заключений, которые испытуемый должен сделать.

Тот же принцип кладется и в основу предлагаемых больному текстов, которые начинаются с очень простых отрывков, непосредственно излагающих событие, и кончаются простыми по грамматическому строению, но сложными по смысловому содержанию литературными формами (рассказы, басни), в которых общий смысл становится ясным лишь при условии тщательного анализа текста и внутриконтекстных отношений.

Если ориентировочная основа этой деятельности протекает нормально, испытуемый выделяет основные связи, содержащиеся в сюжетной картинке или тексте, и поэтому возникновение одних гипотез об их содержании становится более вероятным, в то время как возникновение других гипотез менее вероятным. Если ориентировочная основа деятельности оказывается нарушенной, правильный процесс анализа нарушается, и у испытуемого могут появляться любые преждевременные догадки, не соответствующие смыслу предложенных картин или отрывков.

При всех этих опытах материал предлагается больному без ограничения срока (иногда несколько раз), и исследующий внимательно следит за тем, как протекает процесс анализа этого материала, в чем именно больной испытывает затруднения и к каким способам компенсации дефектов (если они имеются) он обращается.

Естественно, что опыты с анализом смысла сложной картины можно проводить лишь при условии сохранного зрительного восприятия, а опыты с анализом понимания текста — только в случаях сохранности понимания значения слов и грамматических структур.

Опыты, входящие в этот раздел, могут использовать серию проб, которые мы и перечислим.

a) Опыты с пониманием сюжетных картин

Больному предлагают простые или более сложные по содержанию сюжетные картины, которые он должен внимательно рассмотреть и содержание которых он должен рассказать. Опыт начинается с простых сюжетных картин, примеры которых можно найти в любом букваре или книге для чтения (типа «Семья», «Прогулка по лесу», «Скотный двор»), и продолжается рассматриванием и анализом сложных сюжетных картин, изображающих какое-либо событие, смысл которого становится полностью ясным лишь после тщательного рассматривания картины и сопоставления ее деталей.

Хорошим материалом для исследования могут служить и наиболее сложные художественные картины (например, «Последняя весна» Клодта, «Сватовство майора» Федотова и т. п), в которых общий смысл можно понять лишь при понимании «подтекста» картины и ее эмоционального содержания.

Оценивая процесс восприятия картины, исследующий должен внимательно наблюдать, производит ли больной подлинный анализ картины, рассматривая ее детали и пытаясь установить их существенные связи, или же дает импульсивные суждения об общем смысле картины сразу на основании одного фрагмента. Очень важно бывает установить, влияют ли на его заключение отдельные детали, вызывающие побочные ассоциации, и, наконец, делает ли он заключение о смысле картины неуверенно, сомневаясь, правильно ли он понял смысл картины, сомневается ли он в правильности суждения, если исследующий выражает предположение о том, что картина была понята неправильно.

Специальное место в исследовании понимания сюжета картины занимают пробы с пониманием серии сюжетных картин. В этом случае больному предлагают не одну, а серию отдельных картинок, которые изображают определенное развертывающееся событие. Подобные серии картин используются в книгах по развитию речи и применялись клиническими психологами (А. Н. Бернштейн, 1921 и др.). Отдельные картины предлагаются больному в разрозненном виде, и он должен найти их порядок и рассказать изображенный сюжет; в упрощенном варианте картины, составляющие серию, предлагаются в правильном порядке, и больной должен лишь понять то развертывание событий, которое здесь изображено.

Исследователь тщательно наблюдает за тем, может ли больной понять, что отдельные картины изображают лишь моменты общего развертывающегося сюжета, и проделывает ли он нужную работу по расположению картин в единый сюжетный ряд или же описывает каждую картинку по отдельности, будучи не в состоянии перейти от описания изолированных картин к построению целого развертывающегося сюжета. Особое внимание должно быть привлечено к тому, каковы те границы, которые не дают больному возможности воспринимать изображаемый в серии ряд последовательных событий; следует выяснить, опирается ли больной на повторяющиеся в картинках идентичные фигуры, является ли препятствием для оценки единого развертывающегося сюжета смена наглядной обстановки, изображенной на картинах, подразумевающееся время, прошедшее между этапами изображенных событий, или необходимость понять мотивы действующих лиц и т. п.

Материалы, получаемые при опытах с исследованием понимания сюжета картин (или серии картин), дают возможность не только описать хорошо известные в патопсихологии данные об общем снижении уровня интеллектуальных процессов больного, но и позволяют установить некоторые особенности нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозга.

Больные со стертыми формами зрительной агнозии (и особенно так называемой «симультанной агнозии»), возникающими при поражении затылочных отделов мозга, могут испытывать заметные затруднения в понимании сюжетных картин и при отсутствии подлинного общего интеллектуального снижения. Трудности, которые они обнаруживают, заключаются в невозможности сразу охватить всю ситуацию, изображенную на картине, и произвести зрительный синтез. Поэтому больные данной группы (см. II, 3, в) могут оказаться не в состоянии сразу увидеть всех изображенных на картине лиц, установить те наглядные связи, которые отражены в картине,и принуждены создавать ряд предположений и догадок о сюжете картины. Правильная оценка наблюдаемых симптомов может быть дана, если учитывать специфический частичный характер нарушений, а также сохранность и критичность, которая выступает у тех же больных в иных, не связанных со зрительным анализом и синтезом, формах деятельности. Характерной для этих больных является и та активность, с которо й они пытаются осуществить предложенную задачу, многочисленные догадки и гипотезы, которые у них возникают, и особенно неуверенность в своих суждениях, которую они, как правило, проявляют.

Особой формой нарушения понимания сюжетной картины являются те случаи, когда зрительный синтез деталей картины остается сохранным, но основная трудность состоит в неправильной оценке общего сюжета, в отнесении его к иной сфере опыта (например, оценка содержания картины как сцены из собственной жизни больного). Такие случаи встречаются иногда при поражении правого полушария, но их оценка остается еще неясной.

Больные с различными формами афазий обнаруживают трудности, которые обычно препятствуют проведению опытов с пониманием содержания картин или серий картин и нередко, понимая общий смысл картины, оказываются не в состоянии выразить его в нужных словах, постоянно переспрашивая: «ну, как это... как сказать... вот... не могу!».

Однако эти затруднения носят нередко более глубокий характер.

Факты, которые имеются в литературе (Омбредан, 1951), говорят, однако, что понимание наглядно изображенных ситуаций и даже серии картин может первично не страдать в этих случаях, что понимание единства сюжета и аффективного смысла сюжетных картин может оставаться достаточно сохранным. Эти исследования показывают, что если отвлечься от трудностей, связанных со словесной формулировкой содержания ¹, отчетливые затруднения можно встретить только в тех случаях, когда больному не дают действенно ориентироваться в содержании (например, раскладывать серии картинок) и когда он должен проделывать эту операцию в свернутом виде («в уме»), опираясь на нарушенную у него внутреннюю речь и лишь обозначая номерами последовательность отдельных картин (см. Омбредан, 1951, стр. 355—356).

Грубые нарушения понимания смысла сюжетных картин наступают при поражении лобных долей мозга. Источником этих нарушений (см. II, 5, ж) является основной дефект активной избирательной деятельности этих больных, который делает невозможным систематическую предварительную ориентировку в картине, последовательный анализ и синтез ее деталей. Этот дефект приводит к тому, что рассматривание картины и попытки понять ее содержание заменяются импульсивными суждениями, возникающими на основании тех непосредственных впечатлений, которые больной испытывает при восприятии фрагментов предъявленной картины.

Характерной особенностью многих больных с поражением лобных долей мозга является невозможность правильно отразить эмоционально-выразительные элементы художественной картины. Во многих случаях таких поражений мы встречали полную невозможность оценки мимики и пантомимических средств выражения тех или иных эмоциональных состояний, невозможность правильно отразить общий «эмоциональный фон» картины (Э. А. Евлахова, неопубликованное исследование). Как показывает опыт, больные с тяжелым «лобным синдромом» перестают внимательно рассматривать детали картины, соотнося их друг с другом и пытаясь выделить признаки, дающие основную информацию об общем содержании картины; часто они инертно фиксируют одну деталь, делая из нее непосредственное заключение о смысле картины в целом (такой дефект виден при исследовании движений глаз больного, теряющих свой активный поисковый характер). Часто такие больные импульсивно выделяют из картины одну какую-либо деталь и сразу же делают предположение о смысле картины, никогда не меняя и не пересматривая это предположение, которое становится инертным и не пересматривается при дальнейших «рассуждениях» больного (Б. А. Карпов, неопубликованное исследование). Так, увидев на картине Клодта «Последняя весна» белое платье девушки, он сразу же говорит: «Невеста, она скоро выйдет замуж»; выделив на картине «Прорубь» фигуру военного, он говорит: «Ясно, война!» или, выделив надпись «Осторожно!» — он сразу же заключает: «зараженная местность!» или «токи высокого напряжения!» и в дальнейшем не пересматривает этой инертной гипотезы.

¹ Необходимость строго различать непосредственное восприятие смысла картин и словесную формулировку этого смысла была указана Л С. Выготским (1934, 1956), который показал, что известные стадии восприятия сюжетной картинки, описанные В Штерном, на самом деле отражают лишь стадии развития речи, которая переходит от номинативного обозначения предмета к последующему обозначению действий и отношений.

Отличительной чертой больных этой группы является уверенность, с которой они дают свои суждения, и трудность вызывания сомнений в правильности данной оценки. Этот симптом является одним из важных признаков нарушения учета эффекта собственного действия и глубокого распада процесса сопоставления намерения и результата, который составляет характерную черту «лобного синдрома».