Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

в) Исследование отраженной (повторной) речи

Исследование отраженной (повторной) речи ставит перед собой две задачи. С одной стороны, оно является способом проверки четкости произнесения слов, серии слов и фраз; с другой стороны, оно позволяет судить о прочности тех следов, на основе которых строится экспрессивная речь, и выявить те нейродинамические условия, при которых слова становятся «диффузными» и деформируются.

Исследование отраженной речи включает в своей состав опыт с повторением слов, с повторением серий слов и, наконец, с повторением фраз. Факторами, осложняющими условия повторения, могут служить: предъявление более сложных и менее упроченных слов, увеличение интервала, отделяющего повторение слова от его произношения и расширение объема предъявляемых слов (повторения двух, трех и более длинных рядов слов или же повторения длинных фраз и групп фраз). Естественно, что опыты с повторной речью должны обратить внимание исследователя не только и не столько на особенности артикуляции слов, сколько на особенности сохранения звуковых и смысловых комплексов и их последовательности. В этом отношении опыт с повторной речью относится к основной части исследования сложных речевых расстройств.

Исследование повторной речи начинается с повторения отдельных слов, как простых по своему звуковому составу и хорошо упроченных в прошлом опыте («дом», «стол», «кот»), так и более сложных («лампа», «костер», «солнце») или одновременно обладающих как большой звуковой сложностью, так и меньшей привычностью («щеколда», «лодыжка», «заусеница»). Эти слова могут отличаться друг от друга лишь одним фонематическим признаком (например, «забор», «собор», «запор»), что оказывается удобным для анализа нарушений фонематической основы отраженной речи. Наконец, они могут носить характер сложных по своему звуковому строению и незнакомых слов («стрептомицин», «арахноидэндотелиома» и т. д.). Опыты с повторением этой группы слов могут быть использованы для более точной характеристики состояния сложных речедвигательных дифференцировок.

Опыты с повторением слов могут проводиться в двух условиях: от больного требуется либо немедленное (без паузы) произнесение этих слов, либо повторение их через большую или меньшую паузу (3—5—10 секунд), которую можно оставить незаполненной или занять побочным разговором. Последний вариант опыта выявляет прочность следов, оставленных предъявленным словом, и используется как сенсибилизированная проба.

За этой формой исследования повторной речи следуют опыты с повторением серий слов, направленных как на изучение сохранения словесного ряда, так и на анализ того объема следов, который может быть удержан и воспроизведен больным. Эти пробы, которые частично были уже описаны выше (III, 8), имеют особенно большое значение, так как именно в них проявляются такие патологические изменения, как ослабление звуковых следов, нарушение серийной организации речевых процессов, патологическая инертность возникших стереотипов и т. д.

Опыты состоят обычно в предъявлении нарастающей серии, состоящей из 2, 3, 4, реже 5 простых слов или цифр, которые больной должен прослушать, а затем повторить Эти слова должны быть просты по своему звуковому составу и не связаны между собой по смыслу («дом — лес — кот» или «дом — лес·—кот.— звон»). Они должны предъявляться одинаковым голосом с интервалами в 1—2 секунды между отдельными словами. Испытуемый должен повторить их либо сразу, либо после паузы в 5—10 секунд. В осложненном опыте, направленном на выявление прочности следов, эта пауза может быть заполнена посторонним разговором, действующим как фактор внешнего торможения.

После пробы с повторением ряда слов этот ряд должен быть предъявлен в измененном порядке (например, вместо «дом — лес — кот — стол» предъявляется «дом— стол—кот—лес») и больной должен повторить его, точно соблюдая данный порядок слов. Этот опыт является очень чувствительной пробой на удержание серии и подвижность нервных процессов в речевой слухо-двигательной системе. Естественно, что и эта проба может быть проведена в описанных выше условиях увеличения паузы между подачей и воспроизведением ряда.

Специальный вариант этой пробы может быть связан с изменением темпа подачи отдельных слов; ускорение темпа повышает требования к слуховой и двигательной дифференцировке ряда; замедление темпа, облегчая эти условия, одновременно предъявляет большие требования к прочности следов. Поэтому данная проба может быть использована в аналитических целях.

Аналогичные опыты могут быть проведены с воспроизведением цифр и бессмысленных слогов.

Для проверки того, какую роль в трудности повторения серии слов играет состояние акустических следов, те же элементы (слова или цифры) могут быть предъявлены зрительно. Естественно, что этот прием может быть использован только при условии сохранности чтения больного.

Исследование повторной речи заканчивают опытами с повторением фраз или группы фраз.

Эти опыты направлены как на анализ сохранности речевых следов в усложненных условиях, так и на анализ того, в каких пределах у больного сохраняется структура целого предложения. Больному предлагают повторить краткую фразу («сегодня хорошая погода») или длинную фразу («в саду за высоким забором росли яблони» или «на опушке леса охотник убил волка»), а затем серию, состоящую из трех коротких фраз («дом горит — луна светит — метла метет»). При необходимости специально исследовать подвижность речевых процессов в усложненных условиях порядок предъявления этих трех фраз может меняться; дефекты в правильном воспроизведении порядка фраз или появление контаминации могут указывать как на нарушение четкой серийной организации сложных следов, так и выявить патологическую инертность возникших стереотипов.

Естественно, что и эта серия опытов может проводиться как с непосредственным воспроизведением фраз, так и при увеличении паузы между предъявлением и воспроизведением.

Исследование отраженной (повторной) речи может дать ценный материал для характеристики целой группы нарушений речевых функций, возникающих при различных по локализации поражениях головного мозга. Поражение левой височной доли мозга, вызывающее нарушение сложных форм звукового анализа и синтеза (II, 2, г), ведет к резко выраженному нарушению отраженной речи. При наиболее грубых поражениях этой области, сопровождающихся явлениями сен-зорной (акустической) афазии, больные нередко не могут повторить даже наиболее простые по своему звуковому составу слова. Однако в основе этого нарушения лежат не столько артикуляторные, сколько акустические трудности. Больной напряженно прислушивается к предъявленному слову, делает попытки дать его звуковой анализ, произносит это слово с парафазиями, иногда не усваивая его значения, и никогда не проявляет достаточной уверенности в правильности своего произношения. Иногда, уловив значение слова, но не будучи в состоянии сохранить его звуковой состав, больной заменяет его вербаль ной парафазией, которая сама может произноситься неправильно по своему звуковому составу. Характерно, что, затрудняясь повторить нужное слово, больной может достаточно хорошо произносить побочные слова, реплики («ну как же это... вот никак не могу!») или отдельные восклицания. Естественно, что точное повторение бессмысленных для больного звукосочетаний и слов остается совершенно недоступным.

Больные с более стертыми формами височной (акустической) афазии могут относительно легко повторить предложенные им простые слова, но испытывают заметные затруднения, как только в опыт вводится одно из указанных выше усложнений. Так, при сохранности непосредственного (отраженного) повторения слова заметные трудности обнаруживаются как только повторение слов будет отделено известной паузой. Иногда нестойкость слуховых следов слова оказывается настолько значительной, что достаточно паузы 3—5 секунд, чтобы больной забыл это слово и не мог его повторить. Еще больше нарушается этот процесс, если между предъявлением слова и его воспроизведением включается посторонний разговор.

Значительные нарушения появляются у больных этой группы при переходе к воспроизведению серии слов или фраз. В некоторых случаях поражения височных систем (включая поражения, расположенные в пределах средней, а иногда и нижней височной извилины левого полушария) повторение отдельных слов остается доступным, но переход к повторению серии слов тотчас же вызывает выраженные затруднения. Больной повторяет лишь одно или два слова, затем заявляет, что он забыл остальные и беспомощно спрашивает: «а что же дальше?». Нередко к этому присоединяется и потеря последовательности слов, входящих в данный ряд, персевераторное повторение прежде данных слов при переходе к новому ряду или контаминации отдельных слов, входящих в состав данного ряда. Резкое сужение объема удерживаемых слов и то индукционное торможение, которое одно слово оказывает на другое, может приводить к тому, что число доступных для повторения слов суживается до одного или двух.

Особенно резкие затруднения появляются у больных данной группы в опытах с повторением целых фраз. Схватывая иногда общий смысл фразы, но не будучи в состоянии удержать входящие в ее состав слова, такие больные начинают воспроизводить фразу неполно или с парафазиями и контаминациями, а иногда заменяя их другими словами. Такие примеры, как повторение вместо «сегодня хорошая погода» «сегодня... это... солнце!» или когда фраза «В саду за высоким забором росли яблони» повторяется как «В лесу за забором... забором... и это... груши!», являются типичными для больных этой группы.

Наибольшие трудности вызывает у этих больных повторение серии коротких фраз. Воспроизведение трех приведенных выше фраз («дом горит — метла метет — луна светит») как «дом горит... метла светит... и что-то еще...» является типичным затруднением больных этой группы. Значительные отличия представляют те затруднения, которые обнаруживаются при исследовании отраженной речи при афферентной (кинестетической) и «эфферентной» (кинетической) моторной афазии. При «афферентной» (кинестетической) форме моторной афазии (II, 4, г), выраженные трудности появляются даже в опыте с повторением изолированных звуков и отдельных (особенно трудных по артикуляторному составу) слов. Процесс анализа предъявленных звуков и нахождения нужных артикулем оказывается в этих случаях настолько нарушенным, что больной иногда может правильно назвать предмет или ответить на вопрос (это имеет место тогда, когда данная речевая реакция протекает автоматизированно и не требует специального анализа а ртикуляций), но не может точно повторить данное слово, что требует анализа его звуко-артикуляторного состава. Наличие таких затруднений дало основание некоторым авторам говорить в этих случаях о «проводниковой афазии» (форма, не получившая своего анатомического подтверждения). Специальным симптомом, подтверждающим наличие кинестетических дефектов, лежащих в основе этого нарушения, является нередко встречающееся в этих случаях смешение близких артикулем («халат» — «хадат» или «стол» — «снол» или «стон»).

Характерно, что переход от повторения одного слова к повторению серии слов или фразы не ведет у этих больных к появлению каких-либо новых трудностей.

Больные с «эфферентной» (кинетической) формой моторной афазии (II, 4, е) обнаруживают при исследовании отраженной речи совсем иную картину. Легко повторяя отдельные звуки, они нередко не могут повторить целое слово, прежде всего в силу патологической инертности в речедвигательном анализаторе. В результате этого переключение от одной артикуляции к другой оказывается резко затрудненным; поэтому такие примеры, как повторение слова «муха» как «му .. м... ма...», являются типичными для больных с наиболее тяжелыми формами этого поражения.

Однако даже те больные этой группы, которые без труда повторяют отдельные слова, начинают испытывать заметные затруднения при повторении серий слов. При отсутствии первичных нарушений в удержании предъявленного ряда они могут испытывать значительные трудности при переходе от одного слова к другому или при переделке данного ряда слов на ряд с другим расположением элементов. Появление выраженных признаков инертности возникшего стереотипа представляет собой симптом, особенно характерный для больных данной группы.

Своеобразные нарушения повторной речи возникают у больных с поражением лобно-височных отделов левого полушария и так называемым «лобно-височным синдромом».

Эти больные без всякого труда повторяют отдельные (часто даже наиболее сложные по своему звуковому составу) слова, однако они оказываются в большом затруднении каждый раз, когда им предлагают повторить серию слов, проявляя признаки нарушения серийной организации ряда, а иногда и признаки повышенной инертности возникшего стереотипа. Такие больные не в состоянии удержать нужный порядок в предъявленной серии слов и обычно повторяют все слова в измененном порядке. Попытки заучить нужный порядок путем многократного повторения ряда обычно не приводит к успеху.

Все изложенное показывает, какой богатый материал может быть получен при исследовании отраженной (повторной) речи и какие ценные для топической диагностики данные можно получить с помощью этих проб.