Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

c) Нарушение решения арифметических задач у больных с поражением лобных долей мозга

Нарушение процессов речевого мышления у больных с поражением лобных долей мозга выступает, пожалуй, с предельной отчетливостью в опытах с решением арифметических задач, которые с полным основанием могут рассматриваться как типичные модели интеллектуальной деятельности.

Отсутствие нужной «стратегии» или плана решения задачи, выпадение фазы предварительной ориентировки в ее условиях и замена подлинных интеллектуальных операций фрагментарными, импульсивными действиями — все это, по-видимому, типично для поведения больных с «лобным синдромом».

Как это многократно указывалось выше, больные с поражением лобных долей мозга не обнаруживают признаков первичного нарушения счета; разрядное строение числа у них, как правило, сохранно, отдельные хорошо упроченные операции сложения и вычитания выполняются без особого труда.

Существенные нарушения обнаруживаются у них лишь в тот момент, когда задание требует выхода за пределы простых и хорошо упроченных арифметических операций, т. е. когда счетные операции усложняются и расчленяются на ряд последовательных, взаимно подчиненных звеньев. В этих случаях арифметическая операция превращается в сложную интеллектуальную деятельность. Типичные для этих больных трудности выступают уже в операциях счета в уме, связанных с переходом через десяток, особенно в операциях, состоящих из нескольких звеньев (например, 31—17= или 12 + 9—6= и т. п.). В этих случаях больной должен совершить цепь действий, где результат первого действия является исходным для осуществления второго. Так, например, вычтя из 30-ти 17, больной должен далее прибавить к остатку единицу или, сложив 12 и 9, он должен после этого перейти к следующему действию: 21—6 и т. п. Легко видеть, что подобные серийно построенные счетные операции требуют удержания полученных результатов и использования их при дальнейших действиях.

Именно эта последовательность интеллектуальной деятельности и нарушается, по-видимому, у больных с поражением лобных отделов мозга, замещаясь фрагментарными операциями. Больной обычно упрощает предложенную задачу, ограничиваясь фрагментарным выполнением лишь одной из требуемых операций.

Особенно отчетливо дефекты в счете проявляются у таких больных при решении примеров, которые предполагают последовательную систему операций, осуществляемых «в уме».

Одной из таких проб является широко известное в клинике отсчи-тывание от 100 по 7 (или в осложненном варианте по 13).

В этом задании больной, получив первый результат, должен сделать его исходным для следующей операции вычитания и так продолжать до тех пор, пока остаток не будет меньше 7. При выполнении этого задания больному все время приходится переходить через десяток, запоминать полученный результат и удерживать в памяти инструкцию на длительное время.

При осуществлении этого задания больные с поражением лобных долей мозга вследствие описанного выше нарушения избирательной системы связей начинают делать ряд ошибок.

Одна из таких типичных ошибок заключается в упрощении операции, в выполнении одного ее фрагмента вместо всей цепи действий. Так, вычитая 7 из 93, такой больной иногда дает ответ «84», который объясняется тем, что, разлагая «7» на составные компоненты (4 и 3), он совершает операцию 93—3, а затем просто подставляет оставшееся число единиц («4») к следующему десятку, получая «84». Другая типичная для этих больных ошибка заключается в том, что они вообще перестают выполнять требуемую арифметическую операцию, замещая подлинный счет стереотипными ответами, полученными в одной из операций (например, 100—93—83—73—63 и т. д.). Характерно, что у некоторых больных с поражением лобных долей мозга можно добиться правильного выполнения этого задания, если превратить счет в уме в развернутые операции с постоянным проговариванием всех действий (100—7 = 93; 93—7 = 86; 86—7 = 79 и т. д.). Правда, у больных с грубой формой «лобного синдрома» этот прием не оказывает нужного действия.

Таким образом, нарушение счетных операций у больных с поражением лобных долей мозга имеет, видимо, тот же характер распада сложно построенной интеллектуальной деятельности, как и нарушение мнестических процессов, отличаясь этим от нарушений счета при первичной акалькулии (см. II, 3, ж).

Особенно грубые нарушения мышления у больных с «лобным синдромом» выступают, однако, при решении относительно сложных арифметических задач.

Как мы уже говорили, решение арифметической задачи является моделью интеллектуального акта. Цель, сформулированная в вопросе задачи, дается в определенных условиях, требуется предварительная ориентировка и нахождение правильного способа решения, и только затем — выполнение нужных операций.

Осуществление этих взаимно подчиненных этапов деятельности оказывается особенно трудным для больных с поражением лобных долей мозга.

Если больные с поражением затылочно-теменных отделов мозга испытывают заметные трудности в осуществлении самих арифметических операций, но могут сохранять представление об общем пути решения задачи, то, как показали исследования Н. А. Филиппычевой (1952), Е. К. Андреевой (1950), 3. Я. Руденко (1953), И. И. Майзель (1949) и особенно Л. С. Цветковой (см. А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цветкова, 1966) и др., процесс решения арифметических задач у больных с поражением лобных долей мозга характеризуется иными особенностями.

Характерная черта решения арифметических задач у больных с грубым поражением лобных долей мозга заключается в том, что у них, как правило, полностью или в значительной степени выпадает фаза предварительной ориентировки в условиях задачи и не возникает общая схема (план) ее решения. Лишенный «стратегии» процесс решения задачи превращается в манипуляцию отдельными числами, каждая из которых чаще всего не соотносится с конечной целью.

Многие из больных с поражением лобных долей мозга не в состоянии даже удержать условия задачи и, повторяя их, обнаруживают ту фрагментарность, о которой мы уже неоднократно говорили выше. Повторение условий задачи такими больными не отражает логической системы связей, из которой нужно сделать какие-то выводы, причем часто при повторении условия самая существенная часть его—вопрос задачи— выпадает, замещаясь эхолалическим повторением одного из элементов условия. Так, например, задача: «На двух полках было 18 книг, на одной из них — в два раза больше, чем на другой. Сколько книг было на каждой полке?» — повторяется больным следующим образом: «На двух полках было 18 книг... и еще в два раза больше... Сколько книг было на двух полках?» Однако даже правильное повторение такими больными предложенной задачи еще не приводит к ее правильному решению.

Мы приведем только два примера подобного «решения задач», характерного для больных с «лобным синдромом».

Больному с поражением левой лобной доли предлагается упомянутая выше задача: «На двух полках было 18 книг, на одной из них — в два раза больше, чем на другой; сколько книг было на каждой?» Выслушав (и повторив) ее, больной сразу же производит операцию: 18:2=9 (соответственно фрагменту задачи: «На двух полках 18 книг»), затем операцию 18X2=36 (соответственно фрагменту: «на одной в два раза больше»). После повторения задачи и дополнительных вопросов больной делает следующие операции: 36X2=72; 36+18=54 и т. д. Характерно, что сам больной вполне удовлетворен полученным ответом.

Более сложные задачи типа: «Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет втрое старше сына. Сколько лет отцу сейчас?», — оказываются совершенно недоступными для этих больных. Они сразу же, едва выслушав условие, начинают делать подсчеты типа 15x5=75, 3X15=45, не намечая себе даже приблизительного плана решения задачи. Интересно, что если исследующий расчленяет задачу на отдельные вопросы, которые он последовательно задает больному, задача может быть решена. Однако, когда после этого больному дается для самостоятельного решения аналогичная задача, все трудности возвращаются снова.

Совершенно понятно, что «конфликтные» задачи (см. III, 12, г) такими больными также не решаются. Например, в ответ на задачу типа: «Пешеход делает путь до станции в 30 минут, а велосипедист — в 3 раза быстрее; сколько времени едет велосипедист?» — больной сразу же отвечает «30X3=90 минут» и т. п.

Сохранность отдельных упроченных в прошлом опыте счетных операций не обеспечивает, таким образом, возможности решения даже простых арифметических задач. Распад предварительной ориентировки в условиях задачи и замена системы последовательных действий, соответствующих общему плану, случайными операциями с числами оказываются типичными для того вида нарушения мышления, который возникает при поражении лобных долей мозга.

Характерно поэтому, что вынесение наружу всех форм поведения, которые нужны для успешного решения задачи, и применение таких же приемов «программирования поведения» больного, какие были описаны при изучении их конструктивной деятельности (см. II, 5, ж, а), могут быть с успехом использованы для компенсации дефектов, возникающих при решении арифметических задач. Как показали исследования Л. С. Цветковой (1966), предложенная больному описываемой группы жесткая программа нужных действий (типа: «1. Прочитайте условие задачи. 2. Повторите вопрос задачи. 3. Посмотрите, есть ли готовые данные на этот вопрос. 4. Посмотрите, что надо узнать, чтобы получить эти данные и т. д.») восполняет имеющийся у больного пробел и в некоторых случаях оказывается достаточной, чтобы в известных пределах восстановить нарушенный у больного процесс решения задач.

Подобный фрагментарный характер решения задач может иметь место не только при поражениях лобных отделов мозга. Больные с грубым общемозговым гипертензионно-гидроцефальным синдромом также могут давать признаки распада сложной интеллектуальной деятельности. Однако в этих случаях дефект интеллектуальных операций имеет иную структуру и, что особенно важно, идет в ином синдроме.

Мы осветили вопрос о нарушении решения задач у больных с поражением лобных долей мозга в специальной монографии (А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова, 1966) и не будем останавливаться на этом вопросе.

Мы остановились на ряде особенностей, характеризующих нарушения мышления при поражениях лобных долей мозга. Как мы могли убедиться, эти нарушения тесно связаны с теми дефектами, которые можно наблюдать уже в строении относительно простых произвольных движений и действий, а также в гностических и мнестических процессах у больных с поражениями лобных отделов мозга.

Во всех случаях у больных с поражениями лобных долей мозга на фоне значительного изменения динамики нервных процессов, снижения корковой активности и явлений патологической инертности в корковых отделах двигательного анализатора выступают определенные нарушения психических процессов. Они выражаются в том, что предварительный, ориентировочно-исследовательский этап сложной деятельности выпадает или становится недостаточно стойким, замыкание системы связей, которое в дальнейшем направляет течение психических процессов, нарушается, и действия больного подпадают под влияние инертных следов прошлого опыта или посторонних раздражителей, вызывающих побочные ассоциации. При отсутствии постоянного сличения плана действия, намеченного инструкцией, с его реальными результатами возникают ошибки, не исправляемые самим больным.

Процесс мышления больных с поражениями лобных долей мозга содержит противоречие между потенциально сохранным «формальным интеллектом» и грубым нарушением структуры интеллектуальной деятельности, что составляет характерную черту лобного синдрома.