Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

b) Нарушение анализа смысловых структур у больных с поражением лобных долей мозга

Существенные нарушения выступают у больного с поражениями лобных долей мозга и при различных видах речевого мышления.

Мы начнем изложение относящихся сюда данных с показа того, как у этих больных нарушается анализ литературного текста и логико-грамматических отношений, и закончим его описанием наблюдаемых у этих больных нарушений при решении арифметических задач.

Известно, что поражения лобных долей мозга не вызывают нарушения в понимании значения сложных логико-грамматических структур, сколько-нибудь напоминающих те дефекты, которые встречаются при поражении теменно-затылочных отделов мозга. Однако уже понимание относительно несложных смысловых структур может вызвать у них заметные затруднения. Эти затруднения не проявляются в тех случаях, когда какие-либо выражения носят однозначный характер; однако они могут выступать с достаточной отчетливостью, когда та или иная смысловая структура многозначна и когда для правильного понимания ее смысла необходимо осуществить выбор из нескольких возможных альтернатив.

Как было уже показано большим числом исследователей (К. Гольдштейн, 1936; Шеерер, 1949; Б. В. Зейгарник, 1961 и др.), первые существенные затруднения встречаются у больных с поражением лобных долей мозга при понимании переносных смыслов (метафор, пословиц и т. д.). Известно, что всякое выржение с переносным смыслом имеет множественное (или, по крайней мере, двойственное) значение: его непосредственное значение определяется прямым значением входящих в него элементов; его переносный смысл — тем условным значением, которое придается данному выражению. Для правильного понимания переносного смысла нужно сделать выбор из обеих альтернатив и, затормозив непосредственное значение включенных в фразу элементов, повысить вероятность появления связей, отражающих его переносный смысл. Известно, что такой процесс выбора нужного значения может нарушаться при ряде психических заболеваний; у больных с поражением лобных отделов мозга он расстраивается особенно отчетливо. Однако, как показали наблюдения, правильное понимание переносного смысла нарушается здесь вовсе не в силу дефектов абстрактного мышления, как это думал К. Гольдштейн (1936 и др.), так как больной с поражением лобных долей мозга может прекрасно понимать ряд сложных абстрактных выражений; эти нарушения возникают в силу того, что такой больной оказывается не в состоянии произвести нужный выбор из ряда возникающих альтернатив и, затормозив побочные альтернативы, остановиться на выделении скрытого за переносным выражением смысла.

Этот факт можно с особенной отчетливостью наблюдать, если предложить такому больному активно проанализировать смысл предложенной пословицы, выбрав из нескольких предложенных фраз ту, смысл которой соответствует пословице. Если, как это делала Б. В. Зейгарник (1961), исследуя понимание больным пословицы «Не красна изба углами, а красна пирогами», предложить ему выбрать наиболее выражающую смысл пословицы фразу из трех возможных — «Надо заботиться о красоте избы», «Хорошо, если хозяйка умеет готовить вкусные пироги» и «Надо судить о человеке не по его внешнему виду, а по его внутренним качествам», — больной с «лобным синдромом» затруднится в выборе или будет считать, что каждая из предложенных фраз в равной степени пригодна для того, чтобы выразить смысл пословицы. Возникающая в результате анализа смысла большая вероятность одной альтернативы и меньшая вероятность других альтернатив исчезает, и осуществление нужного выбора становится невозможным.

Еще более отчетливо нарушение анализа смысловых структур у больных с поражением лобных долей мозга выступает в тех случаях, когда больному предлагается дать анализ сложного литературного текста и выделить его существенное значение. Понимание всякого литературного текста — повествовательного и описательного (и особенно — текста, содержащего скрытый смысл) — предполагает значительную работу по анализу его составных частей, сопоставлению их между собою, выделению наиболее существенных смысловых элементов и торможению возникающих при его чтении побочных ассоциаций. Только при полноценном сохранении этого активного процесса адекватное понимание сложного текста может быть обеспечено (см. III, 12, б). Однако, как это ясно из всего сказанного выше, именно этот процесс может особенно резко нарушаться у больных с поражением лобных долей мозга.

Не работая над анализом и сопоставлением отдельных элементов текста, не создавая проверяемых в дальнейшем гипотез, но делая вывод о значении всего отрывка из непосредственно воспринимаемых фрагментов, — такой больной может заменять существенные смысловые единицы текста побочными и значительно упрощать заложенную в тексте смысловую программу. Естественно, что сложный подтекст или общий смысл отрывка, для выделения которого, как было показано рядом психологических исследований (Н. А. Морозова, 1953), нужна значительная работа, чаще всего остается невыделенным, и понимание текста теряет нужную глубину. Особенно существенным является, однако, тот факт, что сниженное состояние активности коры, о котором мы уже говорили выше (III, 5, в), вызывает относительное уравнивание силы актуальных и побочных следов, и выделение существенных элементов смысла часто нарушается всплывающими побочными ассоциациями. Тот факт, что больной не контролирует всплывания этих связей, резко нарушает избирательный характер передачи смыс ла отрывка и уводит больного далеко в сторону от его смысловой структуры.

Мы можем иллюстрировать это положение типичным примером, выбрав его из большого материала, служившего предметом нашего изучения.

Больному с массивным поражением лобной доли (арахноидэндотелиома левой лобной доли) предлагается передать смысл отрывка «Курица и золотые яйца» ¹. После трехкратного прочтения этого отрывка больной передает его следующим образом:

«У одного хозяина была курица... Она гуляла... себе мясо нагуливала...». Отрывок читается снова, передача его следующая: «У одного хозяина была курица... Она жила-была, как все курицы, подбирала зернышки, трудилась... и благодаря этому жила». Больному предлагается сказать, какая мораль рассказа. «Мораль такая, что внешне не то, что кажется... приличное... при проверке оказывается необязательным, и вот мы убедились на том случае, который рассматривал товарищ. Есть тысяча примеров, подтверждающих это положение... Хозяин имел глаза такие завидущие... Он польстился на большие дела и пошел, как говорится, на поводу у народа...».

Как видно из материала, больной постоянно соскальзывает на посторонние ассоциации и привычные речевые штампы. Однако тот же больной верно отвечает на отдельные конкретные вопросы: «Что несла курица?» — «Яйца». — «Какие?» — «Золотые». Затем больной соскальзывает на побочные ассоциации. «Что хозяин сделал?» — «Он зарегистрировал и сообщил всем прибывающим курам о немедленном...» и т. д.

Столь же характерные нарушения понимания отрывка больным с тяжелым «лобным синдромом» выступают и в другом примере. Больному три раза прочитывается маленький рассказ «Галка и голуби»². Самостоятельно больной пересказать его не может, тогда экспериментатор переходит к отдельным вопросам. Однако обращение к отдельным вопросам также не восстанавливает смысла прочитанного.

«Про кого вам читали?» — «Про галку». — «В чем там было дело?» — «Дело было вот в чем (эхолалия)... что уже не получалось то, что она хотела сделать и она не выгнала (фрагмент текста), то, что она хотела». — «Галка побелилась?» — «В белки» (контаминация белка — галка). Рассказ читается повторно, и больному предлагается пересказать его. «Галка за свои деньги ничего не могла понять... поэтому она... кролики (вместо голуби) ее приняли, но не знали, что такое с ними делать». — «В чем же мораль рассказа?» — «Мораль-то другая. Голуби не могли ее принять, и она не могла вылететь от них и не достигла цели... И она прибежала... (взгляд падает на книги). Книги!» — «Куда?» — «К себе домой... и выбрала белый цвет... беличий цвет, потом она выкрасилась... им не понравилось... тут ничего не сделаешь — лицо не совсем подходит (ассоциация из профессиональной работы: больной — парикмахер), нужно было по-другому покрасить, а она сделала по-своему...»— «Чему учит эта история?» — «Дело в том, что эту кошку (вместо «галку)» нельзя было обмануть, но она не хотела быть похожей на других... Она приехала домой, сделала свое личное дело... и им не понравилось...» — «Кому?» — «Котятам... в конечном итоге была история... Она хотела подделаться, но не смогла» — «Кто?» — «Кошка». — «А не галка?» — «Да, галка; она хотела подделаться под белую масть» (из опытов Е. Д. Хомской).

¹  Отрывок, взятый из школьных рассказов Л. Н. Толстого: «У одного хозяина курица несла золотые яйца. Он захотел сразу получить побольше золота и убил курицу. А у нее внутри ничего не оказалось. Она была как все куры».

²  Текст этого рассказа следующий: «Галка услыхала, что голубей хорошо кормят, побелилась в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби подумали, что она тоже голубь и приняли ее. Но она не удержалась и закричала по-галочьи. Тогда голуби увидели, что она галка, и выгнали ее. Она вернулась к своим, но те ее не признали и тоже выгнали».

Как видно из материала, больной отвечает на отдельные вопросы, но все время вплетает побочные ассоциации.

Еще более отчетливо выступает подобная утеря избирательности систем связей в тех случаях, когда мы в целях эксперимента читаем больному сначала один, а затем другой отрывок или, прочтя оба отрывка, предлагаем вернуться к первому из них и передать его содержание.

Уравнивание по силе актуальных и прежних следов приводит в этом случае к тому, что больные с поражением лобных долей мозга (особенно больные с поражением медиальных отделов лобной области) теряют избирательный характер передаваемых связей и контаминируют элементы обоих отрывков.

Приведенные примеры могут служить иллюстрацией этого факта.

Данные примеры показывают, что основным дефектом передачи содержания текста больными с «лобным синдромом» является не столько нарушение значения отвлеченных понятий, сколько невозможность удержаться в пределах тех избирательных систем связей, которые даются в тексте, легкое возникновение побочных связей и невозможность затормозить их. Все эти особенности процесса понимания текста больными с поражением лобных долей мозга были подробно изучены Е. К. Андреевой (1950) и Л. С. Цветковой (1966), работа которых дает много примеров описанных выше нарушений.

Тот факт, что больные с поражением лобных долей мозга оказываются не в состоянии проводить нужную аналитическую работу над текстом и выделять его наиболее информативные компоненты, выступает особенно отчетливо в наблюдениях Л. С. Цветковой (1966), которая показала, что если такие больные и могут передать содержание прочитанного им рассказа, то они оказываются совершенно не в состоянии составить план читаемого отрывка и вместо этого стереотипно продолжают эхолалически передавать только что услышанноеч содержание.

О нарушении активного воспроизведения текста, которое имеет место у многих больных с поражением лобных долей мозга, мы уже говорили выше (III, 4, ж).

Опыты с пониманием текста вплотную подводят к анализу одной из наиболее существенных особенностей мышления больных с поражением лобных долей мозга — нарушению операций понятиями и логическими отношениями.

Как уже говорилось, в литературе существует мнение, что поражение лобных долей в большей мере, чем какое-либо другое поражение мозга, приводит к «нарушению абстрактного мышления» и «категориального поведения» (Гольдштейн, 1944), что процессы классификации теряют при этом свой категориальный характер и становятся процессами введения данного предмета в наглядную ситуацию. К близким выводам приходит Клейст (1934), говоря об «алогическом» характере мышления больных с поражением лобных долей мозга.

Данные, которыми мы располагаем, не дают оснований присоединиться к этим суждениям и позволяют предположить, что нарушения операций понятиями при поражении лобных долей мозга носят значительно более сложный характер.

Наблюдения показывают, что даже больные с тяжелым поражением лобных долей мозга не дают полного распада системы отвлеченных понятий. У таких больных нам удавалось наблюдать достаточную сохранность отношений «часть — целое» и «целое — часть», «род — вид» и «вид — род», отношений противоположности и др. Каждый раз, когда им давалась задача подобрать к данному слову другое, стоящее к первому в определенных логических отношениях, они в большинстве случаев успешно с ней справлялись. Мы располагаем данными, показывающими, что при известных условиях даже логическая операция аналогии может оказаться доступной для больного с тяжелым «лобным синдромом».

Основная трудность, наблюдаемая у этих больных, состоит в возникновении неконтролируемых побочных ассоциаций.

Так, хорошо решая задачи на простые аналогии (типа: «птица — летает», «рыба — плавает»; «отец — сын», «мать — дочь» и т. п.), больной начинает испытывать резкие затруднения, когда у него всплывают побочные связи, мешающие ему выделить требуемые отношения. Так,               

например, больной с опухолью левой лобной доли, инженер по образованию, которому предлагается задача на нахождение аналогии «овца— волк, мышь...», отвечает: «наверное, мех... ведь у всех у них есть мех... Нет... овца — волк, мышь... кошка... это аналогия: но бывает и мышиный мех... не знаю».

Особенно отчетливо это соскальзывание на побочные связи и нестойкость избирательности логических операций проявляется у данных больных в таких пробах, в которых требуется выбрать из трех предложенных слов одно, находящееся с предыдущим в отношениях, аналогичных отношению между словами первой пары (А. Р. Лурия и В. В. Лебединский). В этом варианте опыта каждое из предложенных слов возбуждает какие-нибудь ассоциации с заданным словом. Как правило, больной не в состоянии выбрать из всех всплывающих связей требуемую. Так, в опыте на аналогии, например: «лампа — свет: печка (тепло, ночь, огонь)?», больной отвечает: «все подходит: и печка, и тепло... лампа — свет... печка — ночь... нет, это не подходит... свет есть продукт лампы, а огонь — продукт печки, и при нем читать можно, когда дверь откроешь» и т. д.

Описанные особенности интеллектуальной деятельности больных с «лобным синдромом», сводящиеся к нарушению избирательных логических операций побочными связями, выступают еще более резко в тех случаях, когда больной ставится перед задачей самостоятельно образовать известные логические отношения и, выделив определенный принцип, сделать его основой для дальнейшей систематизации материала.

Для этих целей особенно пригодны опыты на классификацию предметов или на образование понятий, разные варианты которых в свое время были разработаны Л. С. Выготским (1934), Вейглем (1927) и затем широко использованы Гольдштейном, Шеерером (1941) и Халсте-дом (1947). Как известно, в этих опытах испытуемому предлагается расклассифицировать ряд объектов (геометрических фигур, рисунков или предметов) по выделенному принципу.

По мнению Гольдштейна, Халстеда и др., больные с поражением лобных долей мозга обнаруживают при выполнении этих задач особенно большие трудности. Они оказываются не в состоянии выделить нужный принцип, прочно удержать его и проводить классификацию на основе этого принципа.

Наблюдения, проведенные советскими исследователями (особенно Б. В. Зейгарник, 1961), позволили детально проанализировать те затруднения, которые испытывает, выполняя эти задачи, больной с поражением лобных отделов мозга.

Больные с относительно легкими формами поражения лобных долей мозга часто начинают осуществлять классификацию предметов правильно, выделив какой-либо (обычно достаточно упроченный в прежнем опыте) принцип их систематизации. Однако этот принцип классификации ими, как правило, не удерживается, и больные соскальзывают на побочные связи, относя в одну группу предметы, входящие в общую конкретную ситуацию или связанные друг с другом какими-либо внешними ассоциациями. Поэтому для успешного выполнения задачи на классификацию такие больные нуждаются в постоянной стимуляции со стороны экспериментатора, в постоянном повторении исходного принципа систематизации материала.

У больных с массивными поражениями лобных долей мозга инструкция классифицировать предметы часто вообще не вызывает никакой целенаправленной, избирательной деятельности. Даже правильно повторив ее, они начинают беспорядочно манипулировать предметами (или их изображениями). Если они вначале справляются с задачей классификации предметов по заданному им принципу, то скоро эта деятельность угасает и больные начинают отбирать объекты по различным, обычно наиболее бросающимся в глаза признакам (эти данные были получены Б. В. Зейгарник (1961) на большом числе больных с поражением лобных отделов мозга). К тем же выводам приходит и Халстед (1947), который также считает, что возможность выделять отвлеченные признаки и производить на их основе классификацию объектов особенно страдает при поражениях лобных отделов мозга.

Несмотря на полную достоверность приведенных выше фактических данных, остаются еще большие сомнения — наблюдаются ли подобные нарушения сложных форм мышления только при поражении лобных долей мозга или же они могут выступать также при тяжелых общемозговых (любых по генезу) изменениях психической деятельности. Поэтому их локальное значение еще требует специального анализа.