Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

д) Нарушение ориентировки в пространстве и конструктивная апрактагнозия

До сих пор мы описывали те нарушения в зрительном и тактильном восприятии, которые возникают при поражения« вторичных отделов зрительной и кожно-кинестетической коры головного мозга. Анализ этих явлений привел нас к выделению в качестве общего фактора, обусловливающего данные расстройства, нарушение синтеза отдельных раздражений в симультанные структуры или «группы».

Сейчас мы обратимся к другим явлениям, которые могут возникать при поражениях затылочно-таменных отделов коры и которые непосредственно приводят нас к важным вопросам патологии пространственной ориентировки.

Задние отделы нижнетеменной области (поле 39-е Бродмана), непосредственно переходящие в затылочные отделы мозга, представляют собой одну из наиболее поздних корковых «формаций, связывающих центральные аппараты кинестетического, вестибулярного и зрительного анализаторов. Они играют ведущую роль в синтезе всех этих разнообразных раздражений и поражение этих отделов мозговой коры неизбежно приводит к 'большему или меньшему нарушению наиболее сложных форм зрительно-пространственных синтезов, к распаду ориентации в пространстве и к тем явлениям пространственной апраксии, которые получили суммарное название апрактагнозии и которые были подробно описаны в литературе.

Восприятие пространственных отношений и ориентация в пространстве являются одной из самых комплексных по своему составу форм отражения внешнего мира. Спиритуалистические попытки изобразить восприятие пространства как одну из форм «априорных синтетических суждений» (Кант) или подходить к нему с позиций «нативизма», предполагавших, что отражение пространства является одной из врожденных форм познания, являются попытками, наиболее далекими от истины.

Восприятие пространства основывается на зрительной ориентировке в предметах окружающего мира, точнее, на тех процессах зрительного анализа и синтеза, о которых мы только что говорили. Однако, как показывают генетические наблюдения, в частности проведенные такими авторами, как Пиаже (1935), зрительная ориентировка в пространстве является лишь наиболее поздней и свернутой формой пространственного восприятия Как видно из этих генетических исследований, на ранних этапах развития в состав пространственной ориентиров-ки входит практическая деятельность ребенка, возможность которой формируется в конце первого года жизни одновременно с укреплением совместной работы зрительного, кинестетического и вестибулярного анализаторов (Н. М. Щелованов, 1925, Н. Л. Фигурин и Μ. Π Денисова, 1949). Лишь при их совместной работе, осуществляющейся в процессе осматривания, ощупывания, поворота головы и движений глаз, возникают те комплексные формы отражения пространственных отношений, которые остаются неизменными даже пр и перемене положения тела. Поэтому такой значительный интерес представляют те случаи, при которых нарушение одного из этих компонентов, например вестибулярного аппарата, приводит к отчетливым изменениям пространственной ориентировки в целом (И. С. Беритов, 1959, 1961).

Восприятие пространственных отношений у человека не исчерпывается, однако, совместной работой трех только что упомянутых анализаторов.

Существенной особенностью пространственного восприятия человека является тот факт, что оно всегда представляется несимметричным, проявляющим отчетливую латерализацию. Мы различаем в воздействующем на нас пространстве правую и левую стороны, отличаем то, что расположено спереди и сзади, сверху и снизу от нас, иначе говоря, воспринимаем пространство в системе основных геометрических координат Эти геометрические координаты не являются, однако, равноценными. Ориентировка в пространстве всегда сводится к тому, что во внешнем пространстве выделяется то, что находится справа; отнесенное к ведущей правой руке, оно отличается от того, что расположено слева; эти представления «правого» и «левого» в дальнейшем получают и свое словесное обозначение. Субъект начинает опираться на целую систему признаков, позволяющих ему ориентироваться в пространстве. В эту сложную систему включается комплекс «локальных знаков», часть которых связана с деятельностью вестибулярного аппарата, часть — с мышечным чувством, часть — со зрением. Наконец, эти координаты, как правило, обозначаются словесно, организуясь, таким образом, системой языка. Ряд исследователей, начиная с Лотце (1852) и кончая Шильде-ром (1935), Ф. Н. Шемякиным (1940, 1954, 1959), Т. X. Короленком (1946), подробно описали тот сложный комплекс факторов, который лежит в основе ориентировки в пространстве.

Ориентировка в пространстве может нарушаться при поражении различных факторов, и наиболее отчетливые формы нарушения пространственной ориентировки возникают в тех случаях, когда поражаются те зоны коры головного мозга, которые обеспечивают совместную работу всех перечисленных анализаторов.

Именно поэтому нарушения ориентировки в пространстве занимают такое большое место в патологии затылочно-теменных отделов мозга

Нарушения восприятия пространственных отношений и ориентировки в пространстве, возникающие при поражении теменно-затылочных отделов коры, были описаны многими авторами: Г. Холмсом (1919), Хэдом (1926), Кричли (1953), Зангвиллем и его сотрудниками (Патерсон и Зангвилл, 1944, 1945, Эттлингер, Уоррингтон и Зангвилл, 1957 и др.) — в Англии; Цуккером (1934), Герстманном (1924), Петцлем (1926), Конрадом (1932), Клейстом (1934), Раншбургом и Шиллем (1932), Ланге (1936) и многими другими — в Германии; М. Б. Кролем (1933)—у нас, Лермиттом и др. (1941, 1942), Экаэном, Ажуриагерра и их сотрудниками (1956 и др.)—во Франции, Бендером и Тейбером (1947, 1948 и др.) —в Америке.

В этих случаях дефекты пространственного восприятия обычно объединялись с дефектами пространственно-организованной деятельности. Вот почему некоторые авторы предлагали говорить о них как о «пространственной апрактагнозии».

Явления «пространственной апрактагнозии» не обязательно связаны с грубыми нарушениями в зрительном или тактильном узнавании предметов. Даже в случаях астереогноза можно предполагать общее нарушение «пространственного фактора», выходящее за пределы осязательных дефектов (Семмес, 1965). Лишь в тех случаях, когда патологический очаг нарушает нормальную работу переднезатылочных отделов коры, они могут преимущественно распространяться на зрительную сферу и осложняются явлениями оптической агнозии на предметы; в тех же случаях, когда в патологический процесс вовлекаются постцентраль-чые отделы коры, эти же явления начинают носить выраженный тактильно-кинестетический характер и комбинируются с астереогнозом Это показывает, что внутри класса «пространственных апрактагнозии» могут быть различные варианты, еще подлежащие тщательному изучению.

Признаки нарушения ориентировки в пространстве проявляются у этих больных уже в их обычном поведении. Такие больные часто не могут найти путь в свою палату, неправильно ориентируются в направлении (идут, например, направо там, где нужно идти налево), не могут правильно выполнять бытовые операции, требующие учета пространственных соотношений, не могут самостоятельно одеваться, правильно застелить постель и т. д.

Заметные затруднения выступают у них и в специальных опытах, например, когда им предлагается придать руке известное положение в пространстве; они смешивают вертикальное и горизонтальное положения, фронтальное и сагиттальное направления, не могут правильно выкладывать требуемую геометрическую фигуру из спичек и т. д.

Эти нарушения принимают особенно выраженную форму, когда больные ставятся перед задачей, требующей мысленного перемещения известных пространственных отношений, например, когда врач, сидящий напротив больного, предлагает ему воспроизвести соответствующее пространственное расположение его рук, мысленно перевернув зрительно воспринимаемые отношения, или соответственно переместить отношения элементов в фигуре, выложенной из спичек.

Аналогичные трудности возникают, когда подобные больные пытаются копировать геометрические фигуры с асимметрично ориентированными элементами, в особенности, если эти элементы отличаются от привычных положений. Характерно, что у больных с оптико-пространственными расстройствами наблюдаются не только явления типа «апрактагнозии» или «конструктивной апраксии». Они затрудняются также в воспроизведении букв, обнаруживая признаки зеркального письма (оптико-пространственная аграфия). На рис. 50 приводятся примеры таких нарушений.

Рис. 50 Оптико-пространственные нарушения в письме под диктовку и при списывании у больных с поражением теменно-затылочных отделов коры а—б-ной Бул (двустороннее ранение затылочной области), б — б-ной Ерох (ранение левой теменно затылочной области), в — б ной M (ранение левой теменно-затылочной области)

У больных с описываемым синдромом нарушения выходят, однако, далеко за пределы ориентировки в наглядном, непосредственно воспринимаемом пространстве. Пожалуй, с наибольшей резкостью эти дефекты выступают в пространственных представлениях, сохранность которых является основным условием для осуществления ряда операций.

Две пробы выявляют этот дефект с предельной отчетливостью. Одна из них связана с оценкой положения стрелок на часах, другая — с анализом координат географической карты.

Обе эти операции адресуются к тем процессам, которые в наибольшей степени нарушены у больных с поражением затылочно-теменных отделов коры. Обе они протекают в условиях внешне симметричного поля, анализ которого, однако, требует учета условных асимметричных координат. Симметричные геометрические пункты циферблата обозначают 3 и 9, 12 и 6; на эту основную систему координат накладываются условные схемы, придающие внешне симметричным точкам различное значение. Если прибавить, что все эти координаты имеют значения, выражающиеся в условных речевых формулах (например, 6 часов 10 минут и без 10 минут 6 часов; 20 минут 7-го и без 20 минут 7 и т. д.), сложность такой организации пространства в операции оценки положения стрелок на часах будет достаточно понятна. Аналогичная этому сложность выступает и в пространственной организации географической карты, где геометрически симметричные направления (Восток и Запад) имеют совершенно различное значение.

Обе данные операции предполагают перешифровку непосредственно воспринимаемого симметричного пространства при участии всей системы латерализованных аффе-рентаций.

Наблюдения показывают, что нарушение ориентации в пространственных отношениях на циферблате и географической карте, взаимная замена пунктов симметричными выступают как один из наиболее частых симптомов поражения теменно-затылочных отделов коры. На рис. 51 мы приводим типичные примеры распада подобного вида пространственных операций у больных с поражением коры теменно-затылочной области.

Рис. 51. Нарушение ориентировки в географической карте у больных с поражением теменно-затылочных отделов коры: а — б-ной Г. (ранение левой теменно-затылочной области) ; б — б-ной М. (ранение правой затылочной области)

Аналогичные затруднения возникают у больных с данным синдромом, когда им предлагается назвать пальцы руки или указать' названный палец. Для таких больных типично ошибочное называние второго пальца четвертым или безымянного указательным (т. е. вторым с другого конца), а также соответствующие ошибки в показе (Названных пальцев. Подобные симптомы составили такую существенную часть синдрома в целом, что получили после работ Герстмана (1924) название «пальцевой агнозии».

Все описанные симптомы могут встречаться при поражениях затылочно-теменных отделов как ведущего (левого), так и субдоминантного (правого) полушария. В последних случаях такие явления, как «пальцевая агнозия», нарушение правильной оценки положения стрелок на часах и стран света на географической карте могут выявляться менее отчетливо, что, по всей вероятности, указывает на связь этих дефектов с теми специальными нарушениями речи, которые выступают лишь при поражениях ведущего (левого) полушария.

Однако различия в характере нарушений пространственных синтезов при поражениях правого и левого полушарий должны еще быть подробно изучены, и эта работа, начатая Экаэном и Ажуриагерра и др. (1951, 1956 и др.), Зангвиллом (1951) и его сотрудниками (Эттлингер, Уоррингтон и Зангвилл, 1957) и др., заслуживает самого пристального внимания.

Серьезного внимания заслуживают и описанные этими авторами явления односторонней пространственной агнозии («Agnosie Spatiale Unilaterale»), при которой пространственные нарушения выступают лишь с одной (чаще всего с левой) стороны. Эти нарушения, обычно сопровождающие поражения правого полушария и протекающие независимо от сложных речевых расстройств, требуют специальной оценки.

Своеобразием случаев с нарушением пространственных синтезов и в первую очередь тех из них, которые сопровождают поражения ведущего (левого) полушария, является их связь со специальными речевыми расстройствами.

Мы видели, насколько сохранными у больных с предметной (оптической) агнозией оставались системы смысловых связей языка и насколько решающую роль они играли в попытках расшифровать значение зрительно воспринимаемого предмета.

В случаях пространственной апракгагнозии мы встречаемся с совершенно иным положением.

Больные с поражением теменно-затылочных (или, точнее, теменно-височно-затылочных) отделов левого полушария проявляют признаки нарушения пространственных синтезов и ориентировки в пространстве не только в наглядном восприятии и действии. Те же самые нарушения могут возникать у них и в более сложных символических формах деятельности, протекающих на уровне речевых процессов.

Мы имеем в виду те своеобразные затруднения в логико-грамматических операциях и в операциях счета, которые по своей психологической структуре тесно связаны с операциями пространственными отношениями. Они входят в состав синдрома нарушения высших корковых функций, возникающего при поражениях теменно-затылочных отделов мозга, и заслуживают специального рассмотрения.