Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

e) Об особенностях интеллектуальных процессов при поражении височных систем

До сих пор мы не выходили за пределы анализа тех акустико-гно-стических и речевых изменений, которые наступают при поражениях систем левой височной области

Возникает, однако, вопрос, остаются ли интеллектуальные процессы этих больных сохранными, и если они страдают, в чем конкретно проявляется их нарушение?

Этот вопрос представляется тем более существенным, что, как мы указывали выше, некоторые исследователи, и в первую очередь П. Мари (1906), считали всю сензорную афазию результатом первичных интеллектуальных расстройств и видели в нарушении мышления или в частичной деменции сущность возникающих здесь функциональных дефектов.

Какие черты проявляют интеллектуальные процессы больных с височной афазией? По этому вопросу за последнее время накопились некоторые материалы, позволяющие дать на него частичный ответ

Наблюдения, собранные за последние десятилетия (А Р. Лурия, 1940; Э С Бейн, 1947, Омбредан, 1951 и др ), дают факты, расходящиеся с предположением П. Мари и показывающие, что интеллектуальные процессы больных с височной афазией страдают вовсе не в той мере и не так, как это предполагалось данным автором

Анализ того, как именно нарушается смысловое строение слова при височной афазии, показал своеобразную неравномерность смысловых дефектов у этих больных (см. II, 2, г). Как было показано выше, ближайшее значение (или предметная отнесенность) слова страдает в таких случаях в гораздо большей степени, чем его обобщающая функция

Целый ряд наблюдений заставляет предполагать, что общее значение слова и его «смысловая сфера» могут оставаться у этих больных относительно сохранными, хотя и обнаруживают определенные изменения. Об этом же говорит и тот факт, что при этих формах поражений значение связок (предлогов и союзов) остается более сохранным, и именно эти связки, как мы уже отмечали выше, продолжают составлять значительную часть речи сензорного афазика.

По-видимому, то «правило», по которому при всяком мозговом поражении в первую очередь страдают якобы наиболее поздно возникшие и наиболее сложные образования (и прежде всего абстрактные формы мышления) оказывается явно неприменимым к случаям сензор-ной афазии. Тщательное исследование парафазии височных афазиков, проведенное Э. С. Бейн (1957), показало, что смысловые замены (вербальные парафазии), встречающиеся в речи сензорного афазика, часто происходят по очень абстрактным основаниям, что также подтверждает неосновательность попыток видеть в сензорной афазии нарушение категориального мышления.

Еще более убедительные данные, говорящие о том, что для больных с сензорной афазией остается доступным целый ряд операций абстрактного мышления (классификация предметов, операции отношениями типа «род — вид» и τ д), были получены Иссерлином (1929—1932, 1936), Лотмаром (1919, 1935), Кюнбург (1923) и особенно Омбреданом (1951) Как показали эти исследования (а также наблюдения Э. С. Бейн, 1957 и А Р. Лурия, 1947), больной с сензорной афазией во многих случаях легко может усвоить значение отвлеченных понятий, правильно понимает смысл метафоры и проявляет достаточную сохранность абстрактных понятии (типа «развитие», «причина», «ограничение» и т. π ). Он оказывается в состоянии совершать операции переноса и даже усматривать отношения аналогии, естественно, в пределах сохранности тех непосредственных значений слов, которыми он оперирует. В противовес мнению Гольдштейна (1948) можно сказать, что у больного с височной афазией в известных пределах сохранена и операция классификации, предполагающая ту «абстрактную установку», которую представители ноэтиче-ского направления считали дефектной у всех афазиков.

Сохранность понимания отвлеченных отношений у больных с сен-зорной афазией обнаруживается и тогда, когда от исследований речевых операций мы переходим к тому, что принято называть исследованием «невербального интеллекта». Факты свидетельствуют, что больной с акустической агнозией и сензорной афазией может с успехом осуществлять операции с геометрическими отношениями, мысленно менять (перевертывать) пространственные отношения элементов, оперировать пространственными аналогиями и т. д. Как указывает Омбредан (1951), не менее сохранными у него оказываются и операции с сериями картин, при анализе которых такие больные редко допускают ошибки в оценке последовательности наглядно развертывающегося сюжета.

Наконец, клинические данные показывают потенциальную сохранность основных арифметических операций даже в тяжелых случаях височной афазии, если только эти операции выполняются в письменном виде и не должны опираться на сохранение словесных следов (как это имеет место при счете в уме) ¹.

Таким образом, согласно наблюдениям, ряд основных операций отвлеченного мышления может в своей основе сохраняться и при поражении левой височной области.

Однако, обнаруживая достаточную сохранность некоторых операций абстрактного мышления, больной, звуковой и смысловой строй речевых процессов которого нарушается, начинает испытывать значительные затруднения каждый раз, когда он должен перейти к систематическим последовательным операциям этими отношениями, требующими постоянного опосредующего участия речевых связей. В таких случаях сохранность «усмотрения отношений» оказывается явно недостаточной, и мыслительные операции больного начинают нарушаться.

Дефекты мышления больного с височной афазией выступают уже в тех «неречевых» операциях, в которых существенная часть процесса должна совершаться с опорой на удерживаемые в памяти системы речевых связей. Так, Омбредан (1951) описал сохранность операции размещения серии сюжетных картинок при условии, если больному разрешалось перемещать их, и констатировал значительные нарушения этого процесса, когда больному не разрешалось трогать картинки и предлагалось восстанавливать их порядок, обозначая соответствующими номерами. Подобные же трудности возникали у больных в серийно построенных геометрических операциях.

Особенно резкие дефекты обнаруживались у больных в операциях последовательного устного счета. Без труда схватывая отношения чисел и, как правило, сохраняя общий план требуемых действий, они становились беспомощными, как только переходили к задачам, основанным на разложении действия на серию последовательных операций и удержании части результатов в уме. Попытка обратиться к развернутой речи не приводила к нужному эффекту, и весь процесс, лишенный опоры в виде прочной и дифференцированной системы словесных связей, грубо нарушался.

¹ В числе наших наблюдений имеется случай главного бухгалтера с выраженной формой сензорной афазии, который, несмотря на тяжелые речевые страдания, мог сдать годовой бухгалтерский отчет, хотя в то же самое время он не мог удерживать в памяти имена своих подчиненных и называл их неправильно.

Можно уже не говорить о том, что операции дискурсивного мышления, целиком опирающиеся на речевые средства (например, решение логических задач типа задач Берта на установлении множественных отношений, см. ниже, III, 7 д), оставались для этих больных полностью недоступными. Выполнение подобных операций было невозможно из-за трудностей, связанных с постоянным отчуждением смысла слов, нестойкостью словесных значений, невозможностью удержания следов словесных связей и их последовательности.

Таким образом, своеобразие нарушений интеллектуальных операций у больного с поражением височных систем и явлениями акустической афазии заключается в том, что при сохранении непосредственного «усмотрения отношений» (в равной мере наглядно-пространственных или логических) эти больные оказываются не в состоянии выполнить дискурсивные операции, для осуществления которых необходима опора на систему дифференцированных словесных связей и их прочных следов. Попытка включить развернутую речь не улучшает, а ухудшает процесс и делает выполнение требуемой задачи невозможным. Частичная компенсация этого дефекта может быть достигнута только при использовании ряда наглядных зрительных опор, замещающих нарушенные словесные следы. Лишь при таких условиях больные справляются с относительно простыми операциями мышления. Сохранность общего плана предложенной задачи при невозможности осуществить ее с помощью ряда последовательных операций и составляет своеобразие нарушения мышления у больных с височной афазией, отл ичая его от тех форм нарушения мышления, которые возникают при других поражениях головного мозга и особенно при поражении лобных отделов, которыми мы еще займемся ниже.

Как можно объяснить эту своеобразную сохранность непосредственного «схватывания» пространственных и особенно логических отношений у больных со столь тяжелыми нарушениями речи? Не представляет никаких сомнений, что система отвлеченных логических отношений возникла и сформировалась на основе речи. Может ли эта система сохраняться при речевых нарушениях?

Для того чтобы не впасть три интерпретации этого факта в ошибку, типичную для идеалистических представлений Вюрцбургской школы, отрывавшей, как известно, мышление от речи и представлявшей мышление первичной и независимой функцией, нужно внести в высказанные положения одно уточнение.

Нарушения речи, возникающие при поражении височной области, не разрушают речь полностью. Они нарушают только звуковую структуру речи, а следовательно, и те процессы, которые требуют постоянной опоры на дифференцированную систему слов с их четкой предметной отнесенностью. Уже это заставляет думать, что в результате поражений височных систем речь страдает не полностью, и некоторые виды операций понятиями могут оставаться относительно сохранными.

С другой стороны, известно, что системы связей, сформированные на основе речи, только на первых этапах опираются на развернутую систему речи с теми кинестетическими импульсами, которые поступают от нее в кору головного мозга и составляют «базальный компонент второй сигнальной системы». Однако по мере дальнейшего развития они свертываются и постепенно начинают терять зависимость от этой кинестетической опоры. Этот факт был детально прослежен как в психологических исследованиях Л. С. Выготского (1934, 1956), П. Я. Гальперина

(1959), так и в специальных опытах А. Н. Соколова (1959) и электрофизиологических исследованиях Л. А. Новиковой (1955), Ф. В. Бассина и Э. С. Бейн (1957), показавших, что на известном этапе достаточно упроченные мыслительные операции начинают осуществляться без видимых речевых кинестезии и, по всей видимости, приобретают некоторую независимость от развернутых процессов артикулированной речи, к которой субъект обращается лишь при сложных дискурсивных операциях. Пример такой относительной сохранности некоторых процессов понимания абстрактных отношений при нарушении развернутых форм дискурсивного речевого мышления и можно видеть в случаях височной акустической афазии. Он открывает целый ряд еще не изученных проблем, и нет сомнения в том, что пристальный анализ таких вопросов, как особенности внутренней речи больных с поражениями височных систем, а также участие внешних опор в осуществлении ряда интеллектуальных операций, внесут много нового в эту еще мало изученную область.

Мы описали те нарушения слухо-речевых процессов и связанных с ними форм психической деятельности, которые возникают при поражении конвекситатных отделов левой височной области.

К сожалению, нам еще очень мало известны как функциональные особенности правой височной области, так и те нарушения, которые возникают при ее поражениях.

Как правило, клинические наблюдения не описывают в этих случаях сколько-нибудь заметных нарушений речевого слуха и речевых процессов. Симптомы речевых расстройств, протекающие в стертых формах, проявляются при этих поражениях лишь в тех случаях, когда у больного имелись выраженные признаки левшества и поэтому поражения правой височной доли у правшей протекают, как правило, бессимптомно.

Отдельные исследователи отмечают лишь тот факт, что при поражении правой височной области имеются признаки игнорирования левой стороны в звуковом или зрительном поле, что массивные поражения правой височной доли могут проявляться в явлениях гиперакузии, а иногда и нарушений музыкального слуха (см. выше II, 2, г), и наконец, что симптомы нарушений, выступающих при поражении правой височной области (нечеткая оценка времени, иногда нарушения в узнавании зрительно предъявленных изображений) выступают на фоне той растор-моженности и импульсивности, которые характерны для синдромов поражения субдоминантного правого полушария. Сейчас мы можем лишь отметить, что симптоматика нарушения высших корковых функций при поражении правой височной доли еще ждет своего тщательного исследования.