Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

Глава 2. Нарушение высших корковых функций при поражении височных отделов мозга

Височная область коры головного мозга является образованием сложным как по своей структуре, так и по своей функциональной организации. Она включает в свой состав отделы, являющиеся корковой ядерной зоной слухового анализатора (поля 41, 42, 22 Бродмана), вне-ядерные отделы слуховой коры (поле 21), а также образования нижних и базальных отделов (поле 20), не имеющие отношения к функциям слухового анализа и синтеза. Наряду с этим в состав височной области входят те образования ее медиальной поверхности, которые относятся к древней и переходной коре и являются частью лимбической системы, имеющей отношение к аппаратам, тесно связанным с регуляцией аффективных процессов и представляющим собой особые структуры коры больших полушарий. Наконец, в состав височной области входят части, расположенные на границах ее с теменными и затылочными отделами коры (задние отделы 22 поля и 37 поле), а также те совершенно особые участки, которые представляют образования полюса височной доли.

Имея в виду то, что эта книга посвящена только рассмотрению высших психических функций и их нарушений при очаговых поражениях мозга, мы не будем анализировать симптомы, возникающие при поражении всех этих разделов височной области (М. Ю. Рапопорт, 1948 и др ), и ограничимся в первую очередь описанием тех нарушений, которые возникают при поражении слуховых отделов височной коры.

Естественно, что прежде всего мы займемся симптоматикой, возникающей при поражениях этих отделов височной доли левого полушария. Это даст возможность подойти к проблемам нарушения акустической стороны речи и сразу же введет нас в наиболее сложные и существенные вопросы дефектов речевой деятельности, играющих решающую роль в нарушении высших корковых функций.

а) Исторический экскурс. Проблема

История изучения нарушений, возникающих при поражении височной области больших полушарий, ограничивается в основном анализом тех дефектов, которые сопровождают поражения левой височной области; картина симптомов поражения правой (субдоминантной) височной области остается сравнительно мало изученной и почти не войдет в наш анализ. Мы остановимся кратко на истории клинического изучения синдромов поражения левой височной области, которые представляют большой принципиальный интерес.

Первое подробное описание нарушений, возникающих при поражении коры левой височной области, как уже указывалось выше, было дано Вернике (1874) десятилетие спустя после открытия Брока. Вернике указал, что поражение задней трети первой височной извилины левого полушария приводят к нарушению понимания речи, и больной начинает воспринимать речь как нечленораздельные шумы. Одновременно нарушается и экспрессивная речь больного: он оказывается не в состоянии повторять обращенные к нему слова, называть предметы, а также писать под диктовку. В речи больного появляются парафазии, иногда его речь превращается в «словесный салата. Однако в этих случаях рецептивные (или, как их часто называют, «импрессивные») нарушения речи остаются ведущими, что и дало Вернике основание обозначить весь этот синдром как синдром сензорной афазии.

Если картина сензорных нарушений речи, описанная Вернике, без больших изменений остается принятой в клинике до нашего времени, го объяснение этого явления с самого начала столкнулось со значительными трудностями и вызвало две противоположные интерпретации.

Сам Вернике, противопоставляя свое описание существовавшим до него попыткам подходить к явлениям афазии как к интеллектуальным или «символическим» расстройствам (Финкельбург, 1870), высказал мысль, что сензорная афазия является слуховым расстройством, и если при афазии Брока страдают «моторные образы» слов, то здесь нарушаются «сензорные образы» слов, которые он обозначил не совсем обычным термином «Wortbegriff».

Пытаясь расшифровать механизм этих нарушений, он высказал в дальнейшем предположение, что в задней трети первой височной извилины оканчиваются слуховые волокна, соответствующие тому участку тоншкалы (b1—g2), в пределах которых протекают звуковая речь и которые Бецольд назвал «речевой частью тоншкалы». Сензорная афазия стала, таким образом, интерпретироваться как частичная глухота или, точнее, глухота на речевую часть тоншкалы.

Положение Вернике о частном слуховом характере сензорной афазии встретило, однако, как фактическую, так и теоретическую критику.

Как показал Флексиг (1900), предположение о том, что в задней трети первой височной извилины кончаются слуховые волокна «речевого диапазона», оказалось неправильным. Дальнейшие исследования показали, что все волокна слухового пути кончаются в поперечной извилине Гешля, а не в коре конвекситатных отделов височной области; уже одно это отводило интерпретацию Вернике.

С другой стороны, рядом исследований (Франкфуртер и Тиле, 1912; Бонвичини, 1929; Катц, 1930 и др.) было показано, что слуховое восприятие речевой части тоншкалы остается у больных с сензорной афазией сохранным и что никаких постоянных дефектов в тональном слухе у них вообще не отмечается. Иными словами, нарушения речи, возникавшие при сензорной афазии, оказались так сложны и многообразны, что это заставляло сомневаться в том, что они исчерпываются только страданием элементарного слуха.

Вот почему довольно скоро после публикаций Вернике стали высказываться обратные положения, интерпретировавшие сензорную афазию не как частное, слуховое, а как общее «символическое» или интеллектуальное расстройство. Эти положения, внутренне родственные идеям Финкельбурга в Германии и Джексона в Англии, были с наибольшей отчетливостью сформулированы известным французским неврологом Пьером Мари (1906), высказавшим мысль, что сензорный афазик слышит, но не понимает обращенную к нему речь и что сензорная афазия является не расстройством слуха как такового, а нарушением мышления (или расстройством «интеллектуальной переработки»). Легко видеть, что эта попытка искать источник сензорной афазии в интеллектуальных дефектах отрывала речь от ее чувственных компонентов и смыкалась с теми открыто идеалистическими позициями, которые рассматривают интеллект как явление, независимое от его чувственной основы.

Положение П. Мари об интеллектуальном характере сензорно-афазических дефектов удовлетворило, однако, исследователей так же мало, как и положение Вернике о выпадении речевой части тоншкалы. Исследователи все более убеждались в том, что нарушение понимания речи при сензорной афазии — прежде всего нарушение слышания речи и что эти больные не случайно описывают свое состояние как превращение речевых звуков в нечленораздельные шумы, подобные шуму листвы или шорохам. В литературе стали все больше высказываться предположения, что в основе сензорной афазии лежит нарушение «квалифицированного слуха» (Геншен, 1920—1922; Шустер и Татерка, 1926 и др.), что у сензорного афазика можно отметить своеобразное «игнорирование звуков» («Nicht-Beachtung der Sprache», А. Пик, 1931).

Одновременно с этим появились и попытки иной интерпретации функций кон-векситатных отделов височной коры и, в частности, ее верхних отделов. Относя к первичным (проекционным) слуховым зонам только область поперечных извилин Гешля (поле 41 и, может быть, 42), авторы стали высказывать мысль, чт-о кору верхней височной извилины (поле 22) следует понимать как «психосензорную» зону. (Кэмпбелл, 1905), т. е. как зону, обеспечивающую осуществление «квалифицированного слуха».

Однако как научная интерпретация этого «квалифицированного слуха», так и понимание функций вторичных слуховых полей оставались долгое время неясными.

Нужен был дальнейший прогресс науки, чтобы сущность «квалифицированного слуха» и функции осуществляющих его кортикальных аппаратов приобрели должную ясность. Отправные положения для этого были разработаны благодаря развитию нейрофизиологии слухового анализатора, с одной стороны, и учения о строении звуковой речи (фонологии), с другой.