Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

Часть 2. Нарушение высших корковых функций при локальных поражениях мозга

Глава1. Некоторые основные вопросы исследования высших корковых функций при локальных поражениях мозга

а) Об основных формах нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозга

Классическая неврология разделяла синдромы нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозга на три основные группы, описывая как самостоятельные явления агнозии, апраксии и афазии. К ним присоединялись и более частные расстройства, выступающие в форме алексии, аграфии, акалькулии, амузии и т. д.

Выделение основных синдромов агнозии, апраксии и афазии имеет свои клинические основания.

Действительно, при исследовании нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга часто на первый план выступают либо познавательные, либо двигательные, либо символические расстройства. Однако в настоящее время подобный подход к патологии высших корковых функций при локальных поражениях мозга встречает как фактические, так и теоретические возражения. Выделение синдромов агнозии, апраксии и афазии как четко очерченных самостоятельных симптомокомплексов исходило из мысли о том, что эти страдания протекают обособленно как от нарушений более элементарных функций, так и друг от друга.

Классики неврологии, противопоставляя нарушения высших и более элементарных функций, определяли агнозию как такое нарушение восприятия, которое протекает на фоне сохранных ощущений, а апраксию — как расстройство действия, возникающее при сохранности элементарных двигательных функций. В учении об афазии как «речевой асимболии», сформулированном еще Финкельбургом (1870) и Куссмаулем (1885), это противопоставление относилось и к речи, страдания которой рассматривались как независимые от более элементарных дефектов.

В конечном итоге агнозия, апраксия и афазия понимались как расстройства высшей «символической» деятельности, резко обособленные от более элементарного типа страданий.

Вместе с этим в классическом подходе к агнозиям, апраксиям и афазиям часто выступала и другая тенденция —представлять их как страдания, независимые друг от друга.

Это положение имело свои теоретические основания в психологии того времени, считавшей сложные двигательные, познавательные и речевые процессы высшими «символическими» функциями, отличными от сензомоторного уровня деятельности.

Однако со временем стали накапливаться факты, противоречившие подобным представлениям.

Появились клинические указания на то, что в основе агнозий могут лежать более элементарные сензорные, а в основе апраксий — более элементарные двигательные дефекты. Как показали наблюдения, даже при речевых расстройствах могут наблюдаться существенные нарушения сензорных и двигательных компонентов, участвующих в формировании речевой деятельности. За последнее время эта тенденция сгладить разрыв между относительно элементарными и сложными нарушениями и подойти к физиологическому анализу механизмов, лежащих в основе сложных «символических» расстройств, выявилась особенно отчетливо. В ряде исследований (Бай, 1950, 1957; Денни-Браун, 1951, 1958, Занг-вилл и его сотрудники, 1951 и др.; Тейбер, 1955, 1959, 1960 и др.; Ажу-риагерра и Экаэн, 1960 и др.) были даны убедительные материалы, показывающие, насколько серьезными могут быть изменения в относительно элементарных сензорных и двигательных процессах при агностических, апраксических и афазических расстройствах.

Одновременно в клинике все больше накапливались факты, противоречащие представлению об агнозиях, апраксиях и афазиях как самостоятельных, изолированных друг от друга нарушениях.

Наблюдения показывали, что хорошо известные в клинике нарушения зрительной ориентации в пространстве (так называемая «пространственная агнозия), как правило, сопровождаются отчетливыми нарушениями движений, которые, будучи лишены нужных пространственных афферентаций, приобретают апрактический характер. Была установлена тесная связь явлений астереогноза с нарушением тонких и четко организованных ощупывающих движений Наконец, появились указания на то, что оптико-гностические расстройства часто сопровождаются выраженными нарушениями движений глаз, которые нередко оказываются столь значительными, что бывает трудно сказать, лежит ли в основе данного нарушения «гностический» или «праксический» дефект. Все эти факты привели многих исследователей к отказу от четкого разграничения агнозий и апраксий. Неврология начала пользоваться термином «апрактагнозия», отражающим единство между сензорными и моторными дефектами, которое с возрастающим богатством клинического опыта стало приниматься скорее как правило, чем как исключение. Рассмотрение агнозий, апраксий и афазий в их резком обособлении как от более элементарных расстройств, так и друг от друга встречает также и серьезные теоретические возражения.

Как мы уже говорили выше (см. I, 1, б и в), современная физиологическая и психологическая теория, основоположниками которой являются И. М. Сеченов, И. П. Павлов, представляют сензорные процессы как результат работы анализаторов и отрицает отрыв высших познавательных процессов от их элементарных компонентов. С позиций павловского рефлекторного анализа очевидна вся непродуктивность описания нарушения высших корковых функций в таких субъективных понятиях, как, например, «нарушение узнавания при сохранности зрения», которые могли быть хорошими описательными терминами во времена Мунка, но которые фактически закрывают пути для их дальнейшего физиологического изучения. Поэтому передовая исследовательская мысль в настоящее время выдвигает как первоочередную задачу нейрофизиологии изучение элементарных компонентов, входящих в состав более сложных форм аналитико-синтетической деятельности с одновременным признанием всей качественной специфики последних.

С другой стороны, современная психология решительно отказалась от господствовавшего в свое время резкого обособления сензор-ных процессов от двигательных и рассмотрения их как изолированных функций.

Как мы уже указывали выше, согласно рефлекторной концепции ощущения и восприятия трактуются как избирательное систематизированное отражение действительности, в составе которого можно выделить собственно чувствительные (афферентные) и двигательные (эфферентные) компоненты. Еще И. М. Сеченов, включая в процессы зрительного восприятия активные «ощупывающие» движения глаз, подчеркивал тем самым рефлекторный, афферентно-эфферентный характер этого акта. Дальнейшие исследования распространили этот принцип и на кожно-кинестетическое и даже на слуховое восприятие, показав, что в каждом из этих «сензорных» процессов участвуют свои двигательные компоненты. Открытия нейроанатомов последних десятилетий, описавших собственные моторные аппараты рецепторов и эфферентные волокна, входящие в состав нервного аппарата каждого анализатора (см. I, 2, г), дали современным представлениям о строении сензорных процессов прочную морфологическую основу. Поэтому второй важнейшей задачей современной нейрофизиоло гии является изучение связи между сложными чувствительными и двигательными расстройствами, с одной стороны, и апраксиями и «гностическими» афферентными нарушениями, с другой.

Столь же серьезные основания заставляют существенно пересмотреть и классические представления об апраксиях и направить основное внимание на изучение афферентных основ нарушения сложных произвольных движений.

Психологическая наука давно отбросила положение, согласно которому произвольные движения являются недетерминированными волевыми актами, не имеющими афферентной основы. Существенную роль в этом сыграло влияние материалистической философии и те конкретные данные, которые были получены физиологическими исследованиями. И. П. Павлов, опираясь на данные Н. И. Красногорского (1911), Ю. М. Конорского и С. М. Миллера (1936), впервые включил в физиологические основы произвольного движения процессы анализа и синтеза кинестетических сигналов и выдвинул понятие «двигательного анализатора». Тем самым он распространил те принципы, в свете которых рассматривались все афферентные зоны коры головного мозга (кожно-кинестетическая, зрительная, слуховая), на двигательную кору и сделал произвольные движения доступными для объективного физиологического изучения. Работы Н. А. Бернштейна (1926, 1935, 1947 и др), посвященные исследованию двигательных актов, уточнили их афферентную основу и установили роль обратной аффер ентации в их управлении. Однако до настоящего времени остается актуальным изучение афферентной основы нарушения высших форм движения и действия.

Таким образом, современные научные представления о рефлекторном строении сензорных и двигательных процессов подчеркивают их взаимозависимость и дают все основания для того, чтобы рассматривать агностические и апраксические расстройства в теснейшей связи друг с другом.

Аналогичные изменения должны быть внесены и в анализ речевых процессов и их нарушений, возникающих при очаговых поражениях мозга. В последнее время в литературе делались попытки рассматривать сензорную афазию как нарушение акустического гнозиса (сближая ее с картинами «акустических агнозий»), а моторную афазию как специальную форму апраксических расстройств. За последнее время эти тенденции искать более элементарные двигательные расстройства при моторно-речевых дефектах были углублены работами Бая (1950, 1957), предпринявшего попытки выделить в моторно-афазических нарушениях паретические, дистонические и диспраксические компоненты.

Однако несмотря на то, что в данном разделе неврологии сделаны существенные шаги в направлении исследования сензорных и моторных компонентов речи, сложные расстройства речи до сих пор часто трактуются как совершенно самостоятельная сфера нарушений некой «символической» деятельности или же нарушение специфических «речевых образов» и их передачи. Клинические описания афазических симптомов выступают у многих авторов без должного анализа, и классификации этих нарушений либо исходят из гипотетических схем, давших основания для выделения картин «проводниковой» или «транскортикальной» афазии (чаще всего не подтверждавшихся клинико-психо-логическим исследованием), либо же опираются на чисто лингвистические описания «номинативной», «синтаксической», «семантической» афазий, которые не отражают подлинного богатства клинических синдромов и оторваны от исследования лежащих в их основе физиологических механизмов.

Такое рассмотрение патологии речевых процессов оказалось малопродуктивным и привело учение об афазиях к существенным трудностям, преодолеть которые оно оказалось не в состоянии. Поэтому создается острая необходимость иного подхода к афазиям, направленного на сближение их изучения с анализом гностических и праксических расстройств, с одной стороны, и выделением более элементарных изменений мозговой деятельности, приводящих к этим сложным нарушениям, с другой.

Речь представляет собой сложнейшую совокупность нервных процессов, осуществляемых при совместной деятельности различных участков головного мозга. Сами по себе речевые процессы, понимаемые в узком смысле этого слова, являются сложнейшей системой сензомо-торных координации, имеющих свою, специфическую организацию. Восприятие речи основывается на анализе и синтезе элементов звукового потока, который осуществляется совместной работой слухового и кинестетического анализатора. Процесс произношения слов является сложнейшей системой координированных артикуляторных движений, сформированных в прежнем опыте и имеющих в качестве своей афферентной основы работу того же кинестетического и слухового анализаторов.

Не менее сложный характер имеют и процессы письма, опирающиеся, как мы уже видели, на совместную работу слухового, зрительного и двигательного анализаторов.

Естественно поэтому, что полноценный анализ этих нарушений может быть обеспечен только, если при изучении патологии речевого акта будут учтены и эти частные виды сензорных и двигательных расстройств.

Все, что мы сказали выше, заставляет нас отказаться от изолированного рассмотрения агнозий, апраксий и афазий и от господствовавшего в течение долгого периода положения, что этими формами исчерпывается вся патология высших корковых функций при локальных поражениях головного мозга. К этому кроме уже приведенных выше аргументов нас толкает и тот факт, что формы нарушения высших корковых процессов при очаговых поражениях оказываются несравненно богаче и что укладывать все многообразие наблюдаемых фактов в эти основные (и часто недостаточно четкие) понятия — значило бы обеднять все многообразие изучаемых явлений. На последующих страницах этой книги мы еще неоднократно будем возвращаться к этому положению.

Мы посвятили эту книгу нарушению высших корковых функций при локальных поражениях мозга и анализу тех механизмов, которые лежат в их основе.

Это означает, что основная задача, возникающая перед нами, состоит прежде всего в анализе того, что именно вносит в построение каждой функциональной системы тот или иной анализатор и какие именно нарушения высших корковых функций возникают при поражении его корковых отделов.

Исходя из этой задачи, мы и будем строить дальнейшее изложение. Мы будем выделять в качестве исходного объекта относительно ограниченные поражения тех или иных зон коры головного мозга, являющиеся корковыми отделами того или иного анализатора. Мы будем прослеживать, какие изменения в относительно элементарных формах ана-литико-синтетической деятельности являются непосредственными результатами этих поражений и какие нарушения высших корковых функций возникают на их основе. Затем мы будем переходить к описанию тех сложных речевых расстройств, которые возникают при этих очаговых поражениях мозга и являются их вторичным (системным) результатом.

Вместе с тем наш анализ будет направлен на выделение тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях головного мозга. Это означает, что, делая исходным для наЩего изучения принцип анализа топически-ограниченных поражений мозга, мы будем стараться, где это возможно, искать психофизиологические механизмы нарушений высших корковых функций.

Анализ нарушения высших корковых функций с выделением их элементарных компонентов и рассмотрение связи афферентных и эфферентных сторон корковой деятельности еще не исчерпывают тех принципов, которые должны быть положены в основу исследования избранной нами проблемы. Изучая психофизиологическую основу описываемых нарушений, мы считаем необходимым постоянно учитывать специфически человеческие формы организации высших корковых процессов, в формировании и нарушении которых важнейшую роль играет речевой фактор.

Выше (см. I, 1, в) мы уже говорили о том, что высшие психические функции человека представляют собой функциональные системы, социальные по своему происхождению и опосредствованные по своей структуре. Это прежде всего означает, что ни одна сложная форма психической деятельности человека не протекает без прямого или косвенного участия речи и что связи второй сигнальной системы играют решающую роль в их построении.

Это положение заставляет нас несколько изменить обычные представления о речи как одной из частных форм психической деятельности и наряду с речевыми процессами в узком смысле этого слова различать и общую речевую организацию психических процессов.

Речевая организация психических процессов проявляется в сложнейшем комплексе их функциональных особенностей и опирается на тот новый принцип нервной деятельности, который вносится в нервную деятельность с появлением второй сигнальной системы. Благодаря речи осуществляется функция отвлечения и обобщения непосредственны к сигналов действительности и возникает возможность отражения тех связей и отношений предметов и явлений, которые выходят далеко за пределы непосредственного чувственного восприятия. Благодаря речи наше восприятие приобретает избирательный, системный характер. Наконец, благодаря речи обеспечивается то свойство высшей нервной деятельности человека, которое позволило И. П. Павлову охарактеризовать вторую сигнальную систему как «высший регулятор человеческого поведения» (Поли. собр. тр., т. III, стр. 577). Речевая деятельность, понятая в этом широком смысле слова, далеко выходит за пределы тех процессов, которые можно наблюдать, изучая речевое общение людей друг с другом. Естественно поэтому, что речевая организация психических процессов должна расцениваться как деятельность всего мозга в целом, опирающаяся на совместную работу целого комплекса анализаторов. Мы находимся еще в самом начале исследований, посвященных раскрытию мозговых механизмов, лежащих в основе этой специфически человеческой формы организации корковых процессов. В настоящее время мы можем только предполагать, что то чрезвычайное усложнение в строении коры головного мозга человека с развитием «зон перекрытия» корковых концов отдельных анализаторов и интенсивным развитием верхних слоев коры, о котором мы говорили выше, генетически связано с внесением этого «нового принципа нервной деятельности».

Речевая организация высших корковых функций, исключительная по своей сложности, чрезвычайно легко нарушается при любых как очаговых, так и общих поражениях мозга. Проявления этих нарушений неизбежно будут встречаться нам при исследовании явлений, выходящих далеко за пределы афазий. Поэтому, изучая симптомы нарушения сен-зорных или двигательных, гностических или праксических процессов при очаговых поражениях мозга, мы должны внимательно анализировать, как в этих случаях меняется соотношение двух сигнальных систем и какие стороны речевой организации психических процессов при этом страдают.

Таким образом, с одной стороны, мы считаем необходимым изучать нарушения высших корковых функций в теснейшей связи с нарушениями более элементарных сензомоторных дефектов, с другой стороны, нам представляется не менее важным исследовать те изменения, которые возникают при этом в их речевой организации. Лишь учет обоих требований может обеспечить достаточно полноценный анализ нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга.

Изучение нарушения речевой организации психических процессов при очаговых поражениях мозга только начинается, и если патофизиологическое исследование общих органических или функциональных нарушений мозговой деятельности обладает уже значительным опытом и опирается на большое число исследований, то значительно меньшее число работ непосредственно посвящено интересующей нас проблеме.

Исследование того, как нарушается речевая организация психических процессов при очаговых поражениях мозга, как неодинаково страдают разные ее стороны при различной локализации поражения, находится лишь на самых начальных этапах; поэтому тот анализ, который читатель встретит в последующих главах, должен быть расценен лишь как первые шаги в этой новой и еще недостаточно изведанной области.